Wybor przedszkola: Kaskadowa 11 Bogdanówka 9
Imię i Nazwisko dziecka
Data urodzenia dziecka
Pesel
Adres zamieszkania
Imiona i nazwiska rodziców (prawnych opiekunów):
Adres zamieszkania rodziców (prawnych opiekunów):
Imię:
Nazwisko:
Miejsce pracy:
Telefon:
Email:
Dodatkowe informacje o dziecku (np. stała choroba, wady rozwojowe, uczulenia na leki, pokarmy, przebyte choroby wieku dziecięcego, pobyt w szpitalu itp.):
Osoby upoważnione do odbierania dziecka z przedszkola (imię i nazwisko, nr dokumentu tożsamości):
Oświadczenie: Oświadczam, że przedłożone przeze mnie w niniejszej karcie informacje są zgodne ze stanem faktycznym. Zobowiązuję się do regularnego uiszczania opłat z tytułu kosztów pobytu dziecka w przedszkolu w wyznaczonych przez placówkę terminach.
